Множественная миелома

Множественная миелома или миеломная болезнь – злокачественная пролиферация зрелых дифференцированных плазматических клеток, сопровождающаяся усиленной выработкой моноклональных иммуноглобулинов, инфильтрацией костного мозга, поражением костей скелета и иммунодефицитом.

Множественная миелома (ММ) в доклиническом периоде протекает без жалоб на плохое самочувствие и может обнаружиться лишь при лабораторном исследовании крови: ускорение СОЭ, снижение уровня гемоглобина, тромбоцитов.

В дебюте заболевания наиболее часто выявляются следующие симптомы:

Исходя из описанных симптомов, пациент может попасть к врачам самых разных специальностей. Их задача заподозрить это заболевание и отправить к гематологу верификации диагноза, т.к. помимо общеклинических обследований пациент требует проведение высокоспецифических тестов, таких как:

Определение β2-микроглобулина в сыворотке.

1. Электрофорез и иммунофиксация белков сыворотки крови с количественным
2. Определением уровня М-градиента.
3. Определение уровня иммуноглобулинов сыворотки крови для оценки степени
4. Гуморального иммунодефицита.
5. Электрофорез и иммунофиксация белков суточной мочи с количественным
6. Определением уровня моноклонального белка.
7. Исследование свободных легких цепей Ig(СЛЦ) при несекретирующей и (олигосекретирующей) ММ
8. Иммунофенотипирование клеток аспирата костного мозга с использованием панели CD138/CD38/CD45/CD19/CD117/CD56/CD28 необходимо для выявления истинно опхолевых клональных клеток
9. Цитогенетическое исследование плазматических клеток в ряде случаев
10. Морфологическое исследование аспирата костного мозга и/или трепанобиоптата, при отсутствии его поражения – морфологическое исследование биоптата опухолевой ткани.
11. Рентгенологическое исследование

Рентгенография является наиболее распространенным методом лучевой диагностики поражения костей, однако, этот метод позволяет выявить поражение скелета лишь при наличии структурных изменений, которые возможно визуализировать при деминерали-зации костной ткани на 30-40%. Это ведет к недооценке генерализованной остеопении и повышению риска ранних компрессионных переломов позвонков. Поэтому сегодня активно в практику врача-гематолога вводится ПЭТ/КТ, которая, к сожалению, недоступна в нашем городе.

При «большой миеломе» мы можем найти такие изменения на Рентгеновских снимках:

Мы используем данные КТ и МРТ.  Компьютерная томография костей (КТ) рекомендуется при болях в костях при отсутствии патологии на рентгенограммах. Магнитно-резонансная томография (МРТ) показана при подозрении на компрессию спинного мозга, для уточнения характера и размеров мягкотканого компонента, исходящего из пораженной кости.

Для постановки диагноза ММ необходимо наличие следующих критериев заболевания:

1. Наличие патологических плазматических клеток в пунктате костного мозга более 10% или наличие плазмоклеточной опухоли в биопсийном материале пораженной ткани;
2. Моноклональный белок в сыворотке крови и/или в моче (за исключением пациентов с несекретирующей ММ);
3. Один или более следующих признаков поражения органов или тканей, связанных с плазмоклеточной пролиферацией:

К другим симптомам, наиболее часто сопровождающих ММ, относят амилоидоз, рецидивирующие инфекции чаще 2 раз за 12 месяцев, синдром гипервязкости крови.

Вот так выглядят клетки множественной миеломы в костном мозге:

После получения результатов обследования определяется стадия заболевания и выбирается терапевтическая стратегия.

Множественная миелома классифицируется следующим образом:

1.Клинические формы заболевания, при которых возможно наблюдение:

2.Клиническая форма заболевания, требующие начала терапии:

Наиболее часто в клинической практике продолжает использоваться

Клиническая классификация по Durie, Salmon

В нашей клинике у пациентов с диагнозом множественная миелома или с подозрением на множественную миелому есть возможность на современном уровне получить полную лабораторную диагностику и/или мониторинг ММ.

Лабораторные методы диагностики Множественной Миеломы:

Множественная миелома (ММ) – вторая по распространенности гематологическая опухоль, ее частота составляет 1% от всех злокачественных опухолей и 10% от всех гемобластозов. Заболевают ММ преимущественно пожилые люди (медиана возраста на момент установления диагноза – около 70 лет), лишь 5–10% пациентов моложе 40 лет. Распространенность в Европе и Америке по сведениям различных зарубежных авторов, колеблется от 3-5 до 7,5 случаев на 100 000 человек. При этом число заболевших увеличивается в старшей возрастной категории населения, достигая 20/100000 человек в год в возрасте 70–79 лет.

Субстратом опухоли при множественной миеломе являются плазматические клетки, продуцирующие моноклональный иммуноглобулин. Плазмоклеточная инфильтрация выявляется при исследовании костного мозга, при биопсии костей и мягких тканей. Поражение костного мозга может носить как очаговый, так и диффузный характер. При цитологическом исследовании костного мозга не представляется возможным определить какие-либо специфические отличия миеломных клеток от нормальных плазматических.

В нашей клинике мы проводим диагностику плазматических клеток в костном мозге пациента методом проточной цитометрии. Методом проточной цитометрии возможно отличить нормальные плазматические клетки от патологических. Метод проточной цитометрии в настоящее время является самым точным и быстрым в диагностике патологических плазматических клеток при множественной миеломе.

Бета2-микроглобулин – это протеин, являющийся структурной частью антигена HLA 1-го класса. HLA – антигены, специфичные для каждого отдельного человека, являются поверхностными белками всех ядросодержащих клеток организма.

Наибольшее количество бета2-микроглобулина находится на поверхности лимфоцитов крови, поэтому его вполне успешно применяют в качестве маркера лимфопролиферативных патологий кровеносной системы (в частности множественной миеломы). Его количество будет прямо пропорционально массе опухолевой ткани, то есть увеличение показателя в динамике будет свидетельствовать о прогрессировании болезни. И наоборот, данный онкомаркер можно использовать для контроля эффективности лечения рака крови – при отсутствии снижения его уровня лекарственный препарат считается неэффективным и заменяется другим.

Обнаружение свободных цепей

Циркулирующие в сыворотке крови свободные цепи иммуноглобулинов являются естественным продуктом В-лимфоцитов и представляют собой уникальный биомаркер клеточных нарушений, связанных с неопластическими процессами в организме. Увеличение этого показателя свидетельствует о иммунопролиферативных расстройствах или злокачественных заболеваниях.

Обнаружение свободных цепей иммуноглобулинов или каппа-легких цепей является важным диагностическим критерием для различных заболеваний, а именно: множественная миелома; макроглобулинемия Вальденстрема; несекреторная миелома; моноклональная гаммапатия. Точное измерение моноклональных свободных легких цепей в сыворотке крови и /или моче важно для диагностики системного амилоидоза. На ранней стадии болезни каппа или лямбда-цепи присутствуют в количестве, превышающем физиологическую норму, поэтому могут быть сигналом к дополнительной диагностике. Каппа и гамма-цепи известны также под названием «белки Бенс-Джонса» и являются одними из самых первых официально описанных в медицинской литературе онкологических маркеров. Они были описаны еще в 1847 году и значительно облегчили медикам диагностику злокачественных новообразований.

Цель современного лечения множественной миеломы – достижение длительной ремиссии, т.е. отсутствия проявлений болезни.

Программы терапии включают в себя использование химиопрепаратов, глюкокортикоидных гормонов (преднизолон, дексаметазон) и современных таргетных препаратов (ингибиторы протеосом, иммуномодуляторы, моноклональные антитела).

Терапия индукции ремиссии должна начинаться своевременно и включать в себя схемы, соответствующие современным российским и мировым стандартам с учетом возраста больного, наличием сопутствующих заболеваний.

Также при выборе программы терапии необходимо учитывать, будет ли пациенту планироваться проведение аутологичной трансплантации костного мозга. В этом случае трансплантация включается в программу терапии на этапе достижения хорошего частичного ответа. В некоторых случаях может проводиться и у резистентных к стандартной терапии больных. Наилучшие результаты по трансплантации получены у пациентов, которым данная процедура выполнялась в первый год болезни.

Возможности терапии ММ сегодня существенно расширились. В нашем небольшом материале невозможно оговорить все нюансы. Приходите на консультацию.